실비보험 보상 안되는 경우 4가지

 

이번에는 실비보험 보상 안되는 경우를 알아보려고 합니다. 국민보험이라고 알려진 실비보험에 다들 가입하셨나요? 2022년 기준 실비보험 가입자는 무려 3574만명이라고 하는데요, 국민의 50% 이상이 실비보험에 가입하고 있음을 알 수 있습니다.

 

저도 실비보험을 정말 잘 이용하고 있는 사람 중 하나인데요 감기에 걸렸을 때 이비인후과 진료비와 약제비, 허리디스크로 인한 재활의학과 치료 등 치료비가 발생할 때 실비보험에 청구하여 보상을 받아 경제적으로 큰 부담없이 치료를 받고 있습니다.

 

그런데 모든 병원 치료가 실비보험으로 보상되는 것은 아니라서 당황했던 적이 몇 있는데요, 아래에서는 실비보험으로 보상 안되는 경우 4가지에 대해 알아보겠습니다.

 

 

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실비보험 보상 안되는 경우

 

1. 피부과 치료

 

실비보험 보상 안되는 첫번째는 피부과 치료 입니다. 피부과 치료는 대표적으로 실비보험으로 보상되지 않는 항목 중 하나입니다.

 

피부과 치료 내용은 굉장히 다양한데요 여드름, 주근깨, 필러, 보톡스, 다크서클, 안면홍조, 흉터, 튼살, 지방흡입, 건선, 탈모, 아토피 피부염 등으로 굉장히 많습니다.

 

실비보험-보상-안되는-경우-피부과-치료

 

그런데 피부과 치료는 대부분 미용이나 외모 개선 목적으로 시행되는 경우가 많은데요, 이렇게 미용목적이나 외모 개선 목적으로 치료과 치료를 받는 경우에는 실비보험 보상이 안됩니다.

 

제가 가입하고 있는 삼성화재 약관을 여드름, 주근깨, 점, 무모증, 백모증, 딸기코, 사마귀, 다모증, 노화로 인한 탈모 등으로 인한 피부질환 등은 실비보험 보상이 안된다고 써 있습니다.

 

그러나 정말 치료를 받아야 하는 질병인 경우에는 피부과 치료라도 실비보험 보상을 받을 수 있는데요, 예를들어 아토피성 피부염이 있고 보험 청구 서류에 아래와 같은 질병코드를 부여받는다면 실손 청구 및 보상이 가능합니다.

  • L20. 아토피성 피부염
  • L20.8 기타 아토피성 피부염
  • L20.9 상세불명의 아토피성 피부염

 

아래 글은 피부과 치료가 실비보험 청구가 가능한지에 대한 글인데, 한번 참고해 보시기 바랍니다.

 

 

피부과 치료 실비보험 청구 가능한가요?

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2. 치과 치료

 

실비보험 보상 안되는 두번째는 치과 치료 입니다. 치과 치료도 일반 실손보험으로는 보상이 되지 않는 경우에 해당합니다.

이에 대해서는 모든 보험사가 동일하게 약관에 규정하고 있는데, 삼성화재 실손보험 약관을 보면 치아교정과 상해로 인한 치과치료 그리고 질병으로 인한 치과치료(K00∼K08)는 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다.

 

즉 임플란트, 브릿지, 크라운, 충치치료 등 치과치료는 일반 실비보험으로는 전혀 보상받지 못한다는 것입니다.

 

따라서 치과 치료를 보험에서 보장받기 위해서는 별도로 치아보험에 가입해야 하는데 치아보험은 평균적으로 월 3만원 ~ 4만원대에 가입이 가능합니다.

 

 

 

 

 

그리고 치아보험 가입 시 유의사항은 치아보험에 가입했다고 해서 다 보상이 되는 것은 아니고 면책기간과 감액기간을 잘 살펴보셔야 합니다.

 

일반적으로 치아보험에서 보상하지 않는 면책기간은 가입 후 90일(3달)이며, 이 기간 동안에는 치과치료를 받아도 100% 보상하지 않습니다. 그리고 가입 후 1년 ~ 2년 동안은 감액기간이라고 해서 가입된 보장 금액의 일부만을 보상합니다.

 

 

3. 면책기간

 

실비보험 보상 안되는 세번째는 면책기간 입니다. 피부과 치료도 아니고, 치과치료도 아닌데 보험사 실비 보상이 되지 않는 경우가 있으신가요?

이런 경우는 면책기간 때문일 가능성이 매우 높습니다. 면책기간은 쉽게 말하면 보험사가 보상하지 않는 기간인데, 아마도 ‘보험사의 책임이 면책되는 기간’ 인 것 같습니다.

따라서 이 면책기간 이내에서는 보상이 가능한 치료를 받은 경우라도 실비 보상이 되지 않습니다.

 

보통 보험사들의 실손보험 면책기간은 6개월 입니다. 1년간은 각 질병에 대하여 보상을 해주지만 발병일로부터 1년이 지나면 그날로부터 6개월 간은 이른바 면책기간이기 때문에 보험사에 실비청구를 해도 보상하지 않습니다.

 

쉽게 말하면, 2023년 1월 1일에 허리 통증으로 병원에서 치료를 받고 실비청구를 하였다면 2023년 12월 31일까지는 동일한 질병에 대하여 실비 보장이 되나, 2024년 1월 1일부터 2024년 6월 30일까지는 면책기간에 해당하여 실비 보상이 되지 않는다는 말입니다.

 

사실 질병이나 상해의 경우 언제 다칠지 아플지 예측할 수 없는 것이 당연하지만 어느정도 예상이 가능한 경우에는 보험 가입자 입장에서는 이 면책기간을 피해 치료를 받는 것이 유리합니다.

물론 면책기간 때문에 아픈데도 병원에 가지 않는 분들은 없겠지만 말입니다.

 

 

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4. 한의원 치료(한방치료)

 

실비보험 보상 안되는 네번째는 한의원 치료 입니다. 한의원 치료는 침, 뜸, 추나요법 등 치료가 있는데 모든 한의원 치료가 실비보험으로 보상되는 것은 아닙니다.

일반적으로는 한의원 치료비 중 건강보험에 적용되는 급여 항목만이 실손 보상이 가능하죠.

 

실비보험-보상-안되는-경우-한의원-치료

 

실비보험 보상이 되지 않는 한의원 치료 중 대표적인 것은 한약, 약침 치료, 추나요법입니다. 따라서 이러한 치료를 받은 경우에는 대부분 자기 부담으로 치료를 받아야 했습니다.

그러나 추나요법은 2019년 4월 8일부터 정책이 변경되어 비급여 항목에서 급여항목으로 바뀌었는데요 이 때문에 추나요법도 실비 보장이 가능하게 되었습니다.

게다가 추나요법은 건강보험이 적용되면서 본인 부담금이 50%로 감소하였고 나머지 50%는 실손보험으로 청구하여 보상받을 수 있기 때문에 사실상 100% 보장을 받게 되는 것입니다.

 

예를 들어서 한의원에서 시행하는 추나요법은 단순추나, 복잡추나, 특수 추나로 나뉘는데 대략적인 단순추나 비용은 2만원, 복잡추나는 3만6천원, 특수추나는 5만5천원 이라고 합니다.

그리고 여기에 건강보험이 적용되면 본인 부담금은 50%가 되어 단순추나 1만원, 복잡추나 1만5천원 특수추나 2만2천5백원 정도가 되는 것입니다. 그리고 나머지 50%는 실비보험으로 청구하면 되니 본인 부담금은 0원이 되는 것이죠.

 

다만 추나요법이 모두 실비보험으로 보장되는 것은 아니고 1년 20회로 제한이 된다는 점에 유의해야 합니다.

만일 20회를 초과하면? 그 다음 부터는 본인이 비급여 항목이기 때문에 100% 본인이 치료비를 부담해야 합니다.

 


 

마치며

 

지금까지 실비보험 보상 안되는 경우 4가지에 대해 알아보았습니다. 요약하자면 치과치료, 피부과 치료, 한의원 치료 일부, 면책기간입니다.

치과치료는 별도의 치아보험에 가입해야 보상받을 수 있고 피부과 치료는 미용목적이 아닌 치료 목적인 경우 보상받을 수 있습니다.

 

그리고 한의원 치료는 약침, 한약과 같은 비급여 항목은 보상이 힘들고 추나요법은 1년 20회 한도 내에서만 실비보험 보상이 가능합니다.

마지막으로 면책기간이 있는데, 보통 발병 후 1년동안은 실손 보장이 가능하나 그 이후로부터 6개월 간은 소위 면책기간으로 보상이 되지 않는 다는 점을 기억하시기 바랍니다.