정신과 실비보험 청구 가능한가요? (2016년 가입 확인)

안녕하세요 오늘은 정신과 실비보험 청구가 가능한지에 대해 말씀드리려고 합니다. 예전에는 정신과 치료를 받는 것을 이상하다고 생각해서 치료 사실을 숨기거나 보험처리를 안하기도 했었습니다. 그러나 이제는 정신과 치료도 감기 치료처럼 생각하는 시대가 되었습니다.

 

감기나 기타 질병들은 대부분 실비 처리가 되고 있는데요, 그렇다면 정신과치료 또한 실비 적용이 안될 이유가 없다고 생각은 듭니다. 정신과 진료 환자수를 보면 실비적용이 되어야 하는 이유를 알 수 있습니다.

 

정신과-실비보험-진료-환자수-비교

 

건강보험심사평가원(심평원) 자료에 따르면 정신과를 찾는 환자 수는 2009년 206만명이었지만 10년이 지난 2019년에는 311만명으로 약 50%나 증가 했는데요, 이렇게 많은 사람들이 치료를 받는 질병이기에 더 이상 숨어서 치료를 받을 필요가 없다는 것입니다.

 

 

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정신과 실비보험 청구 : 세대별 판매시기 및 특징을 먼저 보자

 

실비보험은 처음 나온 상품이 가장 좋은 것 알고 계시죠? 그래서 초기에 판매되었던 실손보험에 가입하신 분들이라면 특별한 이유가 없다면 굳이 새로운 실손보험으로 갈아탈 이유가 없습니다.

실비보험은 1세대부터 최근에 나온 4세대까지 있는데요, 아래에서는 본인이 가입한 실비보험이 몇세대인지 판매시기별로 알아보도록 하겠습니다.

 

1세대 실비보험

 

판매시기 : 1963년 ~ 2009년 9월까지

1세대 실비보험 특징 및 장단점 : 손해보험사의 경우 치료비 전액을 실비 보장 하여 자기부담금이 없었음. 그러나 생명보험사는 연간 3천만원 한도 내에서 치료비의 80%를 보장하여 자기부담금이 20%입니다. 갱신 주기는 1년 부터 5년이었고 재가입주기가 없었음.

 

2세대 실비보험

 

판매시기 : 2009년 9월 ~ 2017년 3월까지

2세대 실비보험 특징 및 장단점 : 1세대 실비보험이 생명보험과 손해보험 간 보장범위가 서로 달라 표준화 과정을 거침. 입원비의 경우 80%를 보장하는 표준형과 90%를 보장하는 선택형이 있음.

특히 2016년 실비보험 표준약관이 개정되었는데 이 때부터 본격적으로 정신과 실비보험 청구가 가능해졌다고 볼 수 있음. 우울증, 조현병, ADHD 등 정신질환이 여기에 포함됨.

2세대 실비보험의 자기부담금은 선택형인 경우 급여는 10% 이고 비급여는 10% ~ 20%, 표준형의 경우 자기부담금은 급여 비급여 모두 20%입니다. 갱신주기는 1년 ~ 3년이며 재가입주기는 없거나 15년입니다.

 

3세대 실비보험

 

판매시기 : 2017년 4월 ~ 2021년 6월까지

3세대 실비보험 특징 및 장단점 : 2세대 실비보험은 대부분의 질병 및 상해에 대하여 포괄적으로 포장하는 단일 상품을 판매하여 손해율이 급증하자 과잉진료를 막기 위해 비급여 항목은 특약으로 분리하였음. 2년동안 비급여 항목을 청구하지 않으면 다음 보험료를 10% 할인 해줌.

3세대 실비보험의 자기부담금은 급여 항목은 10 ~ 20%이고 비급여 항목은 20 ~ 30% 입니다. 갱신주기는 1년이고 재가입주기는 15년 입니다.

 

4세대 실비보험

 

판매시기 : 2021년 7월 ~ 현재

4세대 실비보험 특징 및 장단점 : 3세대 실비보험으로 정비했음에도 불구하고 과잉 의료 및 가입자들의 도덕적 해이 등의 문제로 보험사는 손해율이 너무 높다고 판단하였음.

따라서 보험금을 많이 타는 사람은 보험료를 늘리고 보험금을 적게 지급받는 사람은 할인해주는 정책을 시행하여 4세대 실비보험을 출시하였음.

실제로 치료를 받지 않아 실손보험을 청구하지 않는 사람에게는 보험료를 할인해주어 보험료가 저렴하다는 장점이 있으나, 실제로 실비보험이 필요한 사람들은 치료를 많이 받는 사람들이기 때문에 기존에 병원 진료를 자주 받았던 사람들에게는 단점으로 평가됨.

4세대 실비보험의 자기부담금은 급여는 20%, 비급여는 30%입니다. 갱신은 1년이고 재가입주기는 5년입니다.

 

 

정신과 실비보험 청구 가능 한가요?

 

정신과 실비보험 청구가 가능한지 여부는 위에서 설명한 것과 같이 실비보험 가입 시기마다 다를 수 있는데요, 왜냐하면 2009년까지 판매되었던 1세대 실비보험의 경우에는 아직 보험 보장 항목이 표준화 되지 않아 보험사 및 상품마다 달라 일률적으로 설명하기가 어렵고, 2세대 실비보험에서도 2016년 이전과 이후로 달라지기 때문입니다.

만일 2009년 9월 이전까지 판매되었던 1세대 실비보험에 가입하고 계시다면 보험약관을 확인해 보시기 바랍니다. 만일 보장 항목에 정신과 치료 항목이 포함되어 있다면 청구가 가능합니다.

 

2009년 9월 이후 2세대 실비보험에 가입하신 분들은 이른바 표준화 약관이 적용된 상품에 가입하고 계실텐데요, 아쉽게도 2015년까지 판매된 상품에는 정신과 치료 보장 항목이 포함되어 있지 않습니다.

 

정신과-실비보험-적용-질병-우울증-등

 

그러나 2016년부터는 전반적으로 약관이 수정이 되었는데 이 때부터는 정신장애, 조현병, 우울증, 조울증, 공황장애, ADHD, 외상후 스트레스장애, 편집증, 기억상실, 틱장애 등 정신과 치료 항목이 보장 항목에 포함되면서 정신과 실비보험 청구가 가능하게 되었습니다.

따라서 본인이 2016년 이후에 실비보험에 가입한 사람이라면 일반적인 정신과 치료도 실비보험 청구가 가능합니다. 다만, 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 치료비만 보상받을 수 있는데, 이 때 국민건강보험법에 따른 요양급여란 급여 항목이라고 이해하시면 됩니다.

 

 

정신과 실비보험 적용되는 정신과 치료 항목은?

 

위에서 설명드린 것처럼 2016년 이후에 판매된 실비보험은 정신과 치료도 보장이 되는데요, 그렇지만 모든 정신과 치료가 실비보험으로 보장이 되는 것은 아닙니다.

보험사에서 보장하는 항목들은 대부분 질병코드가 있는 항목들인데요, 한국표준질병사인분류에 따른 ‘정신 및 행동장애’의 질병코드 중 F04 ~ F99는 보험사가 보상하지 않습니다.

다만, 위 정신 및 행동장애 질병 모두를 보상하지 않는 것은 아니고 F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 급여 항목의 치료비는 보상합니다.

즉 정신과에서 치료를 받고 처방전에 아래의 질병코드(정신 및 행동장애)가 적혀있다면 정신과 실비보험 청구가 가능하다는 의미입니다.

  • F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98

 

그런데 위의 질병코드가 구체적으로 어떤 질병을 의미하는지 궁금하실텐데요, 아래에서 해당 질병코드가 어떤 의미인지 설명해드리겠습니다. 즉, 아래 질병코드를 받았다면 정신과 치료를 받아도 실비보험 청구가 가능합니다.

  • F04.알코올 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
  • F05.알코올 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
  • F06.뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
  • F07.뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
  • F09.상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
  • F20.조현병
  • F21.조현형장애
  • F22.지속성 망상장애
  • F23.급성 및 일과성 정신병장애
  • F24.유도망상장애
  • F25.조현정동장애
  • F28.기타 비기질성 정신병장애
  • F29.상세불명의 비기질성 정신병
  • F30.조증에피소드
  • F31.양극성 정동장애
  • F32.우울에피소드
  • F33.재발성 우울장애
  • F34.지속성 기분[정동]장애
  • F38.기타 기분[정동]장애
  • F39.상세불명의 기분[정동]장애
  • F40.공포성 불안장애
  • F41.기타 불안장애
  • F42.강박장애
  • F43.심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애
  • F44.해리[전환]장애
  • F45.신체형장애
  • F48.기타 신경성 장애
  • F51.비기질성 수면장애
  • F90.운동과다장애
  • F91.행동장애
  • F92.행동 및 정서의 혼합 장애
  • F93.소아기에만 발병하는 정서장애
  • F94.소아기 및 청소년기에만 발병하는 사회적 기능수행장애
  • F95.틱장애
  • F98.소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서장애

 

 

질병코드 및 상세 내용은 아래 링크에서 검색하실 수 있습니다.

 

 

 

정리

 

요약하자면 정신과 실비보험 청구가 가능한지는 실손보험 가입 시기마다 다르며, 2016년 이후 3세대 실비보험에 가입한 분은 실비청구가 가능하다는 것입니다.

그러나 모든 정신과 치료가 실비청구가 가능한 것은 아니고 대표적으로 정신장애, ADHD, 조현병, 우울증, 치매, 우울증, 소아기 및 청소년기의 정서장애, 불안장애 등 중 급여 항목만이 실비청구가 가능합니다.

 

참고로 우울증 관련 질병코드는 F32 및 F33 인데, 우울증 진단을 받는 것이 아닌 상담만을 진행한 경우에는 질병코드가 Z71.9(상세불명의 상담)으로 부여되기 때문에 실비청구가 되지 않습니다.

 

정신과-실비보험-우울증-상담-질병코드-z71.9

 

그동안 실비보험 적용이 되지 않을까봐 정신과 치료를 망설이셨다면 이제부터는 더이상 고민하지 않으시길 바라겠습니다. 감사합니다.

 

✅ 보험해지환급금 조회 방법 3가지 및 주의사항